Feuille de liaison

Tél : 09.64.28.16.40 – Mail : contact@vetoophtalmo.fr – 3181 Route de Neufchâtel, 76230 Bois-Guillaume.

A remplir par le vétérinaire :

• Motif de consultation et évolution clinique : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

• Traitement en cours : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Antécédents médicaux : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Bilan sanguin pré-anesthésique : oui / non
• Vétérinaire référent : Nom du vétérinaire : …………………………… Clinique (ville) : ………………………………….

Consignes à donner aux propriétaires :

• à jeun : oui / non
• Pas de soin ni de nettoyage le jour de la consultation : oui / non
• Rapporter les traitements et la colerette : oui / non

A remplir par le propriétaire :

Animal : chien / chat / lapin / autre

Nom : …………………………………………………………. Race : ………………………………………………………….

Sexe : mâle entier / castré – femelle entière / stérilisée

Date de naissance : …….. / ……… / ……….

Propriétaire : NOM – Prénom : ……………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : ………………………………………………………. Mail : …………………………………………………………………..